邓春华, E-mail：dch0313@163.com
[摘要] 目的：探讨附睾-输精管吻合术在梗阻性无精子症治疗中的作用。方法：选择23例确诊为梗阻性无精子症并初步怀疑为附睾水平梗阻的患者进行阴囊探查，探察睾丸、附睾及输精管情况，对其中19例确定为附睾水平梗阻并在附睾液中找到活精子的患者用8-0尼龙线施行双侧或单侧附睾-输精管端侧吻合术，术后随访其疗效。结果：术后19例均获随访8~34个月，9例（47%）于术后3~9个月从射出的精液中检出活精子，其中5例（26%）使配偶妊娠或（和）生产。结论：阴囊探查简单、易行，有助于梗阻性无精子症的诊断和治疗；应用附睾-输精管吻合术治疗梗阻性无精子症取得初步效果，值得进一步探讨。
梗阻性无精子症的治疗一直是泌尿男科学领域的难题之一。我院于1999年12月至2003年3月对23例诊断为梗阻性无精子症并初步怀疑为附睾水平梗阻的患者进行阴囊探查，其中19例施行双侧或单侧附睾-输精管吻合术，疗效满意。现报告如下：
资料与方法
一、 临床资料
本组23例无精子症患者，年龄28~35岁，平均31岁。均有泌尿生殖道感染病史，病程2~11年，平均5.5年；无其他特殊病史。体检：第二性征及外生殖器发育均正常，23例病人的附睾有程度不等的肿大或(和)在体尾部扪及结节，睾丸及输精管无异常。所有患者在术前进行≥3次精液常规检查，均未查及精子，但果糖试验均阳性；所有患者的血清性激素水平及染色体检查结果均正常。其中16例患者还进行了精浆中性α糖苷酶和精浆果糖检测，发现其精浆中性α糖苷酶水平均降低。23例患者均均符合梗阻性无精子症的诊断标准[1]，初步怀疑为附睾水平梗阻。23例患者的配偶均经过系统的妇科检查，16例无女性不孕因素，另7例经妇科处理已纠正女性不孕因素。
二、 手术方法
分侧施行精索局部浸润麻醉，进行阴囊探查手术，显露睾丸、附睾及输精管，游离输精管后于近附睾处切断，向远睾段输精管内注入生理盐水或1%普鲁卡因5ml,如患者出现尿意，提示生理盐水或普鲁卡因已通过射精管进入后尿道，表明梗阻存在于附睾以近水平。于附睾体尾部交界处做长约5mm、深约3mm的V形切口，挤压附睾头及体部，切口内溢液做涂片于高倍显微镜下寻找精子；如见到活精子，即行附睾-输精管吻合术，如未见到活精子，则继续于附睾近段做另一切口，直至找到活精子或至附睾头部为止。如于切口内精液找到活精子，即按改良的行附睾-输精管端侧吻合法进行吻合术，用8-0尼龙线将远睾端输精管内膜及肌层缝合(4~6针)于附睾切口上，输精管外膜再与附睾外膜缝合4~6针，形成附睾-输精管端侧吻合，对于输精管官腔较小者，可进行扩张，必要时可切开一侧输精管壁约3cm，再与附睾切口进行吻合。
三、随访
术前必须明确患者配偶无异常或纠正女性不孕因素；对入选的梗阻性无精子症患者，术前2周口服抗生素、抗氧化物质(维生素C、E及谷氨酸)，术前3天及术后7天口服强的松；施行附睾-输精管吻合者术后3~6个月应用抗氧化物质、锌剂及促生精药物(如克罗米芬)，其中2例配合中药治疗。手术后3、6、9、12个月复查精液常规，观察射出的精液中有无精子及检测其精液质量。同时随访患者配偶有无妊娠、生产。
结 果
23例患者经阴囊探查发现远睾段输精管及射精管均通畅，19例于附睾切口溢液（附睾液）中找到活精子，其中16例于附睾尾部找到活精子（其中2例仅于一侧附睾尾部的切口溢液中找到活精子），1例于附睾体部找到活精子，另2例于附睾头部找到活精子（其中1例仅于一侧附睾头部的切口溢液中找到活精子）。分别施行附睾（尾、体、头）-输精管吻合术；另4例患者的附睾已纤维化，附睾的尾、体、头的各个切面均未能挤出附睾液。19例施行了附睾-输精管吻合术的患者术后均获随访，随访时间为8~34个月，9例（47%）患者（其中8例为施行附睾尾部-输精管吻合术者，另1例为施行附睾头部-输精管吻合术者）于术后3~9个月在射出的精液中检出有活精子，其中1例患者于术后3个月在射出的精液中检出有活精子，6例患者于术后6个月在射出的精液中检出有活精子，另2例于直至术后9个月才在射出的精液中检出有活精子。精子数为2×106/L ~ 66×106/L, 精子活率10%~60%，精子活力Ⅰ~Ⅲ级；其中5例（26%）使其配偶成功妊娠；4例已生产5个婴儿，包括3个男婴和2个女婴（其中1例患者的配偶妊娠2胎，分别生产1男一女），另1例患者的配偶已妊娠6个月。配偶获得妊娠的5例患者均为施行施行附睾尾部-输精管吻合术者。其他10例患者的射出精液中未找到精子。
讨论
梗阻性无精子症占男性不育症患者的10%左右，以往缺乏有效治疗。近年来体外显微受精技术的发展，使部分梗阻性无精子症患者得到治疗，但其成功率低、价格昂贵，且携带致病基因的危险性增加等缺点，迫使人们寻求其他治疗方法。输精管道梗阻的外科治疗虽有数十年的历史，但一直未引起重视[1,2]。近年来文献虽有应用附睾-输精管吻合术治疗梗阻性无精子症的报告，但至今少有使患者配偶成功妊娠的报道。
阴囊探查术简单、易行，对梗阻性无精子症兼有明确诊断和同时进行治疗的双重作用，术中可明确输精管道的梗阻部位，对存在于输精管或附睾水平的梗阻，可立即予处理[1]。本组对23例梗阻性无精子症施行阴囊探查手术，发现其梗阻均存在于附睾以近水平，并对其中19例施行了附睾-输精管吻合术，省去了既往先做输精管造影再做手术的麻烦。当然阴囊探查术也有一定的局限性，对于射精管部分梗阻者难于准确判定，对这部分患者施行附睾-输精管吻合术，术后疗效往往欠理想[3]，建议术前常规进行精浆果糖的定量检测并结合经直肠超声检查，了解前列腺、精囊和射精管的梗阻情况。
关于影响附睾-输精管吻合术疗效的因素，以往主要考虑手术方法、吻合方式和技巧的改良。国外学者报告多种手术方法，但总体疗效相近[1,3]。近年来随着对男性不育症基础研究的深入，发现“氧化胁迫”与精浆中的活性氧(reactive oxygen species,ROS)与男性不育症的发病有重要意义，ROS可引起精子膜上的多链饱和脂肪酸过氧化，从而损害其功能[4]；Kolettis等发现梗阻性无精子症特别是附睾水平梗阻者的精液(附睾液)中的ROS（包括超氧阴离子、过氧化氢、羟基等）明显增高，后者直接影响附睾-输精管吻合术后的疗效[5]，为此，有学者提出在术前、术后应用抗氧化物质以对抗ROS的作用，可提高附睾-输精管吻合术[4,5]。本组所有病历在手术前后均使用了维生素C、维生素E等抗氧化物质，使得术后9例在射出的精液获得活精子的患者中。5例患者的配偶成功获得妊娠，其中1例患者的配偶还妊娠、生产2胎。
文献报道影响附睾-输精管吻合术疗效的另一重要因素就是附睾内梗阻的部位[1,6]。因为附睾是精子成熟的重要部位，附睾内梗阻的部位越低，就可在近附睾尾的较低部位（远睾段）与输精管进行吻合，术后从睾丸生成、排出的精子所通过的附睾管就越长，就可能使精子在附睾内得到成熟，最大限度地获得具有受精能力的精子。本组病例中，使配偶获得妊娠的5例患者均为施行施行附睾尾部-输精管吻合术者，进一步证实了上述观点。
除此之外，影响附睾-输精管吻合术疗效的因素还很多，有学者发现存在先天性精囊病变者，术后疗效不佳，建议常规应用经直肠超声探头检查前列腺、精囊病变[6]。对于感染引起的输精管道梗阻，感染的时间、抗精子抗体也影响疗效，建议尽早治疗[3,4]。
对于施行附睾-输精管吻合术的患者，术后每3个月需随访一次，据文献报道，术后3个月仅有15%的患者在精液中检出精子，往往在术后6个月以上才出现精子，可能附睾长期梗阻后影响睾丸的正常生精周期有关[3]；本组9例于术后在射出的精液获得活精子的患者中，仅1例（11%）在术后3个月从射出的精液中检出有活精子，6例于术后6个月在射出的精液中检出有活精子，另2例于直至术后9个月才在射出的精液中检出有活精子；与文献报道相似。有些病例虽然精子数很少，但仍能使配偶妊娠[1,3]。因此，对于施行附睾-输精管吻合术的患者，在随访其疗效时，应注意需要足够的随访时间。
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邓春华简介：
邓春华，男，1965年3月出生，医学博士，中山大学附属第一医院泌尿外科主任医师、博士生导师。擅长前列腺疾病（良性前列腺增生、前列腺炎及前列腺癌）、男科疾病（男性不育症，性功能障碍等）及男性生殖健康等的临床及研究工作。 |
| 医生姓名: |
邓春华 |
| 医生职称: |
主任医师 教授 |
| 所属科室: |
男性专科 |
| 出诊时间: |
周二上午（专家门诊）、周一周二周五下午（特需门诊） |
| 特长介绍: |
男科疾病(男性不育症、性功能障碍、男性性腺功能低下、男性生殖系统疾病等)，前列腺疾病(良性前列腺增生、前列腺炎及前列腺癌)，泌尿系统肿瘤，泌尿系统结石，男性生殖健康 | |
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门诊时间 |
本信息由广州挂号导医中心提供 客服热线：020-82520518 |
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管理员提示：专家门诊：周二上午； 特需门诊：周一下午、 周二下午 、 周五下午 | |
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医生介绍：
邓春华，男，主任医师。主要研究方向： 男性不育症临床与基础系列研究；前列腺疾病发病机制与现代治疗；性功能障碍的现代治疗；泌尿男生殖系肿瘤；男性性腺功能低下；男性生殖健康。
承担及参与国家“十五”科技攻关项目、国家自然科学基金、卫生部、广东省和广州市科技局科研课题20余项。
社会兼职：
中华医学会男科学分会副主任委员,广东省医学会男科学分会主任委员,中国中西医结合男科学会常务委员,广东优生优育协会常务理事、专家委员会副主任、男性生殖健康专业委员会主任委员,广东省性学会理事,《中华男科学杂志》编委,《中国男科学杂志》编委,《新医学》杂志编委 获奖情况国家专利3项，医疗成果奖1项。
论 著：
在《J Sex Med》《Int J Androl》《Urology》《Asia J Androl》《The Aging Male》《中华外科杂志》、《中华泌尿外科杂志》、《中华男科学杂志》及《中国男科学杂志》等国内外学术刊物上发表学术论文150余篇 。
主 编：《男科病诊治学》、《男科手术学》、《男科疾病误诊误治与防范》、《男科典型病案分析》参与编写：《泌尿外科手术学》《男科手术学》《男科治疗学》《男性不育》《前列腺炎》《泌尿外科手术解剖学》《中西医结合男科学》《新外科手册》《门诊外科疾病的诊断与治疗》等专著。
邓春华挂号注意：
1、邓春华的挂号，在中山一院教授挂号中也是最难之一了。由于中山一院男性科从泌尿外科细分出来，邓春华主要是看男性科疾病，尤其是在前列腺方面有独到的经验，所以，找邓春华挂号的人特多，而又由于邓春华挂号只有周二早上是专家号，所以难上加难。
2、邓春华挂号，窗口更是难挂得到。邓春华的专家号，总共也就有18个号，由于医院的留号，医生的留号，那么，一般在窗口只有5-6个号，18个窗口，这5-6个号能在哪个窗口挂出，就很难估计的了，所以，很多人想挂邓春华专家号，通宵排队排了几个月都可能挂不到就是这个原因。
3、另外，邓春华也在周一下午，周二下午与周五下午出诊，这些是特需号，这些号与周二的专家号有什么不同呢？你听我慢慢道来：周一周二周五下午的号，叫特需号，专门是给有钱人看的，也许有很多人问，为何这样说？因为，邓春华特需号的挂号费100元（中山一院有些专家还设300元），这并不是说100元挂号费贵，很多人可以付得起，但他的检查费同样贵，是普通的检查费的3-4倍。举个例子，邓春华专家号开一个检查B超费用是100元，那么，特需号的检查费就是350元左右。还有一些精子化验、染色体检查，一加起普通的号检检查也就是700-800元左右，如果是特需号，这里面就是差不多2500元以上的了。所以大家要知道，不要糊里糊涂穷人当上了富人。
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